Pacjentki z zespołem policystycznych jajników przychodzą do mnie zwykle z torbą. Nie z jedną kartką z wynikami — z torbą. W środku wydruki krzywej insulinowej z trzech różnych laboratoriów, notatki z grup na Facebooku, cztery opakowania inozytolu w różnych proporcjach i lista produktów zakazanych, która wygląda jak wyrok.
I pytanie, które słyszę za każdym razem: „to co ja właściwie mam jeść?”
Chciałabym mieć na nie prostą odpowiedź. Nie mam. Ale mam coś lepszego niż prostą odpowiedź — mam odpowiedź prawdziwą. I sporo ulgi w niej jest, choć na pierwszy rzut oka wygląda jak rozczarowanie.
Jedna na dziesięć
PCOS dotyczy dziesięciu do trzynastu procent kobiet. Statystycznie: w Twojej klasie w szkole były trzy takie dziewczyny. W autobusie do pracy jedziesz z kilkoma.
Piszę to, bo pierwsza reakcja na diagnozę bywa poczuciem, że przydarzyło się coś dziwnego i osobistego. Nie przydarzyło. To jedno z najczęstszych zaburzeń hormonalnych u kobiet w wieku rozrodczym. Tylko rozmawia się o nim głównie w internecie, a internet — delikatnie mówiąc — nie jest w tym temacie najlepszym doradcą.
W 2023 roku ukazała się aktualizacja międzynarodowych wytycznych dotyczących PCOS. Kilkadziesiąt towarzystw naukowych, systematyczny przegląd dowodów, setki stron. Przeczytałam je i powiem szczerze: kilka rzeczy mnie zaskoczyło. O nich będzie ten tekst.
PCOS to nie wynik USG
Zacznijmy od czegoś, co prostuję w gabinecie regularnie. Pacjentka przychodzi i mówi: „mam PCOS, bo w USG wyszły wielotorbielowate jajniki”.
Nie. Sam obraz jajników to jeszcze nie zespół.
Do rozpoznania potrzebne są dwa z trzech: nadmiar androgenów (widoczny albo w badaniach, albo po sobie — nadmierne owłosienie, trądzik, wypadanie włosów), zaburzenia owulacji (najczęściej nieregularne miesiączki) oraz obraz policystycznych jajników w USG lub podwyższone AMH.
Dwa z trzech. Nie jedno.
I jeszcze jedno, bo to ważne: PCOS jest rozpoznaniem z wykluczenia. Zanim się je postawi, trzeba wykluczyć inne przyczyny tych samych objawów. Skrót „nieregularne cykle plus USG plus internet” nie jest diagnozą.
Nowość z ostatnich wytycznych, która wielu kobietom ułatwi życie: AMH można teraz wykorzystać zamiast USG u dorosłych. Jeśli obawiasz się badania przezpochwowego albo nie masz do niego dostępu, jest alternatywa. A jeśli masz i nieregularne cykle, i nadmiar androgenów — ani USG, ani AMH nie są w ogóle potrzebne, bo dwa kryteria już są spełnione.
Za to u nastolatek jest odwrotnie: USG i AMH są wprost nie zalecane. Powód jest prosty i trochę niepokojący. U dziewczyn w okresie dojrzewania jajniki i poziom AMH naturalnie wyglądają tak, jak u dorosłej wyglądałyby nieprawidłowo. Rozpoznanie postawione w wieku czternastu lat na podstawie USG może być rozpoznaniem czegoś, co jest zupełnie normalne.
Najgorsza wiadomość, jaką mam
Nie ma diety na PCOS.
Nie ma diety insulinowej, która działa lepiej niż inne. Nie ma protokołu niskowęglowodanowego, który wygrywa ze śródziemnomorskim. Nie ma listy produktów, których odstawienie odwróci zespół.
Wytyczne mówią to bez owijania w bawełnę: nie ma dowodów na przewagę jakiejkolwiek kompozycji diety nad inną — ani dla masy ciała, ani dla parametrów metabolicznych, ani hormonalnych, ani dla płodności, ani dla samopoczucia.
Wiem, jak to brzmi. Jakbym powiedziała „to nie ma znaczenia, jedz co chcesz”.
Nie o to chodzi. Chodzi o coś zupełnie innego i moim zdaniem bardziej pocieszającego: znaczenie ma to, czy jesteś w stanie się tego trzymać. Każdy sposób żywienia zgodny ze zdrowymi zasadami przyniesie korzyści. A skoro żaden nie jest obiektywnie najlepszy, to najlepszy jest ten, który pasuje do Twojego życia, Twojego budżetu i Twoich upodobań.
Mówię pacjentkom tak: dieta, którą wytrzymasz trzy lata, jest lepsza niż dieta, którą wytrzymasz trzy tygodnie. I to nie jest pobożne życzenie — wytyczne wprost odradzają protokoły restrykcyjne i niedoborowe.
Ta torba z listą produktów zakazanych? Można ją odłożyć.
„Ile muszę schudnąć?”
To pytanie zawiera założenie, które wcale nie musi być prawdziwe.
Najbardziej wyzwalające zdanie z całych wytycznych brzmi: korzyści ze zdrowego stylu życia istnieją także wtedy, gdy masa ciała nie spada. Ruch i lepsze odżywianie poprawiają profil metaboliczny, otyłość brzuszną i lipidogram niezależnie od tego, co pokazuje waga.
Jeśli masz nadmierną masę ciała, jej redukcja rzeczywiście potrafi wiele zmienić. Ale wytyczne nie podają magicznej liczby kilogramów — zalecają deficyt dobrany indywidualnie i patrzenie także na obwód talii oraz wyniki badań, nie tylko na wagę.
A jeśli Twoja masa ciała jest prawidłowa? Cel jest inny: nie chudnąć, tylko nie tyć. To też jest cel i też wymaga pracy.
„Bo mam zepsuty metabolizm”
Tu muszę być ostrożna, bo mam dwie rzeczy do powiedzenia i tylko jedna z nich się Wam spodoba.
Pierwsza: nie ma dowodów, że kobiety z PCOS mają wolniejszy metabolizm. Badania nie wykazały różnic w wydatku energetycznym. Popularne wyjaśnienie „bo mam PCOS, więc mój organizm pali mniej” nie ma oparcia.
Druga: te same wytyczne przyznają, że wiele kobiet z PCOS naprawdę ma trudność z utrzymaniem masy ciała, a mechanizmy tego zjawiska pozostają niejasne.
Czyli: Twoje doświadczenie, że jest Ci trudniej, jest prawdziwe. Nauka je potwierdza. Po prostu jeszcze nie wie dlaczego. To duża różnica wobec „wymyślasz sobie” — i duża różnica wobec „masz zepsuty metabolizm i nic nie da się zrobić”.
Świętość, której nie chcę ruszać, ale muszę
I teraz część, po której mogę dostać nieprzyjemne komentarze.
Krzywa insulinowa. Badanie, które w Polsce zleca się przy PCOS niemal odruchowo, którego wyniki krążą po grupach, wokół którego buduje się całe plany żywieniowe.
Wytyczne z 2023 roku mówią, że oznaczenia insuliny nie są zalecane w rutynowej opiece. Dosłownie: insulinooporność jest czynnikiem patofizjologicznym w PCOS, ale dostępne klinicznie testy mają ograniczone znaczenie kliniczne.
Zanim ktoś napisze, że kwestionuję insulinooporność — nie kwestionuję. Ona istnieje, ma znaczenie i pracuję z nią codziennie. Problem jest gdzie indziej i jest bardzo prozaiczny: te testy są za mało powtarzalne. Nie ma ustalonych norm, wyniki różnią się między laboratoriami, interpretacja bywa dowolna. Trudno budować strategię na pomiarze, który przy powtórzeniu może wyjść inaczej.
Co jest zalecane? OGTT — doustny test tolerancji glukozy, jako najdokładniejszy. Gospodarkę glukozową należy ocenić u każdej pacjentki przy rozpoznaniu i powtarzać co jeden do trzech lat, bo ryzyko cukrzycy typu 2 jest w PCOS podwyższone. Jeśli OGTT nie da się wykonać, można sięgnąć po glukozę na czczo lub HbA1c — z zastrzeżeniem, że są istotnie mniej dokładne.
Praktycznie: nie wyrzucaj swojej krzywej. Tylko nie buduj wokół niej całego świata.
Skoro jesteśmy przy badaniach — jest jedno, o którym prawie nikt nie myśli. Obturacyjny bezdech senny występuje u kobiet z PCOS istotnie częściej, i to niezależnie od masy ciała. Jeśli chrapiesz i wstajesz niewyspana, jeśli w ciągu dnia walczysz z sennością — powiedz o tym lekarzowi. To nie jest „po prostu zmęczenie”.
Trójglicerydy, czyli tanie badanie, o którym się nie mówi
Skoro krzywa insulinowa jest zawodna, to co zostaje poza OGTT? Otóż jest coś, co masz prawdopodobnie już na wyniku lipidogramu i o czym nikt Ci nie powiedział.
Trójglicerydy.
Od kilku lat rozwija się badanie nad tak zwanym wskaźnikiem TyG — liczonym z trójglicerydów i glukozy na czczo, czyli z dwóch najtańszych i najpowszechniej wykonywanych parametrów. Metaanaliza piętnastu badań obejmujących ponad siedem tysięcy uczestniczek wykazała, że wskaźnik TyG jest istotnie wyższy u kobiet z PCOS niż u kobiet bez zespołu.
W badaniu na europejskich pacjentkach z PCOS wyznaczono punkt odcięcia 8,31 jako granicę odróżniającą insulinooporność. Autorzy zaznaczają jednak uczciwie, że wartość ta zależy od wieku i populacji, więc nie jest to liczba do wpisania w kamień.
Podobnie działa stosunek trójglicerydów do HDL. Przegląd systematyczny obejmujący ponad pięćdziesiąt tysięcy osób wykazał umiarkowaną zdolność różnicującą — powierzchnia pod krzywą ROC około 0,79 przy punktach odcięcia 2,5–3,0. „Umiarkowana” to słowo klucz: to narzędzie przesiewowe, nie wyrok.
Dlaczego mi się to podoba? Bo trójglicerydy są tanie, powtarzalne i mają ustalone normy — dokładnie to, czego brakuje oznaczeniom insuliny. Jeśli masz lipidogram z ostatniego roku, prawdopodobnie masz już w domu więcej informacji o swojej wrażliwości na insulinę niż z krzywej insulinowej.
Uczciwe zastrzeżenie: wskaźnik TyG nie jest jeszcze w oficjalnych wytycznych jako kryterium. To narzędzie badawcze i pomocnicze, które moim zdaniem zasługuje na więcej uwagi, niż dostaje. Nie zastępuje OGTT.
Czego może brakować — osobny temat
Zostaje jeszcze jedna rzecz: stan odżywienia w mikroskładniki. Magnez, cynk, witamina D, chrom — czy ich niedobory mogą pogarszać insulinooporność?
Mogą, ale nie wszystkie i nie tak, jak się o tym pisze. Magnez ma za sobą przekonujący mechanizm, chrom — znacznie mniej, niż sugeruje jego marketing. Ten temat rozrósł się do rozmiarów osobnego tekstu, który pojawi się tu wkrótce.
Jedna rzecz w skrócie, bo wraca do naszej torby: żaden niedobór nie wywołuje PCOS. Zespół ma podłoże genetyczne i rozwojowe, nie niedoborowe. Nie da się go dostać z powodu zbyt małej ilości cynku i nie da się go wyleczyć suplementem.
Półka z suplementami
Wróćmy do tych czterech opakowań inozytolu z torby.
Wytyczne pozostawiają go jako opcję „do rozważenia”, przy niewielkim ryzyku i możliwej poprawie parametrów metabolicznych. Ale w tym samym miejscu zaznaczają ograniczone korzyści kliniczne — w tym w zakresie owulacji, nadmiernego owłosienia i masy ciała. A metforminę zalecają nad inozytolem przy hirsutyzmie i otyłości brzusznej, z uczciwym przypisem, że daje więcej dolegliwości żołądkowych.
Metaanaliza przygotowana pod te wytyczne pokazała, że myo-inozytol z kwasem folowym nie różnił się od samego kwasu folowego pod względem częstości owulacji.
I rzecz, która najbardziej mnie w tym wszystkim zastanawia: wytyczne przyznają, że nie potrafią wskazać ani konkretnej postaci, ani dawki, ani proporcji inozytolu, którą warto rekomendować. Dowody są zbyt słabe.
Warto o tym pamiętać, patrząc na opakowania reklamowane bardzo precyzyjnymi proporcjami. Ta precyzja pochodzi z działu marketingu, nie z badań.
Nie mówię: wyrzuć. Mówię: to może być dodatek, nie fundament. A jeśli już bierzesz, powiedz o tym swojemu lekarzowi — suplementy nie podlegają takiej kontroli jakości jak leki i skład deklarowany nie zawsze odpowiada rzeczywistemu.
Ruch, czyli koniec wymówek i koniec katorgi jednocześnie
Tu wytyczne są zaskakująco łaskawe. Żaden rodzaj ani intensywność aktywności nie okazała się lepsza od innych w PCOS. Nie musisz biegać, jeśli nienawidzisz biegania.
Liczby, dla porządku. Dla dorosłych: minimum 150–300 minut tygodniowo ruchu o umiarkowanej intensywności, a jeśli celem jest także redukcja masy ciała — od 250 minut. Plus trening siłowy dwa razy w tygodniu, w dni nienastępujące po sobie. Ten siłowy naprawdę warto potraktować poważnie, bo najczęściej jest tym, co wypada z planu pierwsze.
A zdanie, które lubię najbardziej i którym kończę połowę konsultacji: jakakolwiek aktywność jest lepsza niż żadna. Zamiana siedzenia na ruch o dowolnej intensywności, nawet najlżejszej, przynosi korzyści.
Piętnaście minut spaceru to nie „prawie nic”. To piętnaście minut więcej niż zero.
Na koniec o czymś, co nie jest dietetyką
W wytycznych z 2023 roku pojawiła się osobna sekcja, której się nie spodziewałam: o stygmatyzacji ze względu na masę ciała. Autorzy stwierdzają wprost, że wiele kobiet z PCOS doświadcza jej w kontakcie z ochroną zdrowia, i zalecają personelowi medycznemu świadomość własnych uprzedzeń.
Piszę o tym, bo słyszę to od pacjentek nieustannie: „powiedzieli mi, żebym schudła, i tyle”.
To nie jest opieka. To zbycie.
Wytyczne odnotowują też wysoką częstość objawów depresyjnych i lękowych u kobiet z PCOS i zalecają ich przesiewową ocenę. Jeśli obok nieregularnych cykli zmagasz się z obniżonym nastrojem — to nie są dwa oddzielne tematy do dwóch oddzielnych gabinetów.
Gdybym miała to zamknąć w jednym akapicie
Nie ma jednej diety — jest ta, którą utrzymasz. Nie musisz schudnąć, żeby zyskać. OGTT tak, krzywa insulinowa niekoniecznie. Inozytol to dodatek, nie fundament. Ruch: cokolwiek, byle regularnie, plus siłowy dwa razy w tygodniu.
PCOS jest na całe życie. Ale reaguje dobrze — tylko nie na trzytygodniowy protokół, a na spokojne, konsekwentne działanie przez lata. To brzmi mniej ekscytująco niż detoks. Działa nieporównywalnie lepiej.
I możesz odstawić tę torbę.
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji. Jeśli chcesz omówić swoją sytuację, zapraszam do kontaktu — przyjmuję w Puławach, Lublinie i Nałęczowie.
O mechanizmach insulinooporności pisałam szerzej we wpisie Insulinooporność — zrozumienie, przyczyny, zalecenia.
Źródła
- International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2023 — Monash University, ESHRE, ASRM i in. monash.edu
- Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome — J Clin Endocrinol Metab 2023;108(10):2447 academic.oup.com
- Inositol for Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis to Inform the 2023 Update of the International Evidence-based PCOS Guidelines — JCEM 2024;109(6):1630 academic.oup.com
- The association between triglyceride-glucose index and polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis across different populations pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Triglyceride and glucose index for identifying abnormal insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- The Cut-Off Value for the Triglyceride–Glucose Index (TyG) Discriminating Insulin Resistance Based on the SHBG Level and HOMA-IR Values in Women with Polycystic Ovary Syndrome pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- The Triglyceride/HDL Ratio as a Surrogate Biomarker for Insulin Resistance ncbi.nlm.nih.gov